Skip to main content

Intakeformulier

Via onderstaande formulier kunt u zich aanmelden, via deze intake verzamelen wij zoveel mogelijk informatie. Op deze manier kunnen wij tijdens het eerste gesprek direct starten.

    NAW

    Registratie

    Verslavingen (alleen aanvinken als dit van toepassing is):






    Slikt u medicijnen, supplementen, kruiden of vitaminen:

    Welke behandelingen heeft u reeds gehad?