Overslaan en naar de inhoud gaan

Intakeformulier

Met behulp van onderstaand formulier kunt u zich aanmelden. Hierdoor ontvang ik zoveel mogelijk informatie omtrent uw klacht of hulpvraag.
Dit zorgt ervoor dat we meteen tijdens de eerste afspraak kunnen starten met de behandeling.

    NAW

    Registratie

    Verslavingen (alleen aanvinken als dit van toepassing is):






    Slikt u medicijnen, supplementen, kruiden of vitaminen:

    Welke behandelingen heeft u reeds gehad?